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Archive for the ‘糖尿病’ Category

ブログでたま〜に書く糖尿病ネタ。結構PV数があって、「記事読みました!」など同業の方からもFacebookなどを通じて、ご連絡を頂いたりしています(Facebookは誰からもメッセージ受けれるようにしています)。でもめちゃめちゃ困ることが一つだけあります。

 

「良い参考書(専門書)ないですか?」

 

これです。毎回ハッキリお答えしていますが、特に動物の糖尿病については「No」です。参考書(専門書)あったら、まず僕買いますわ。内分泌疾患としての代表格とも言える糖尿病ですが、専門書に書かれているメインは「概要」とか「緊急性のFAQ」とかです。たまにご親切に「インスリン導入(投与)について」など。ちなみに、この「インスリン導入(投与)について」は、全く参考にはなりません。つまりですね、これは何度もブログでも触れていますが、糖尿病治療は基本「オーダーメイド」なんです。理由は、いちいち書きませんが、動物は1種類じゃないし、だいたい糖尿病になる動物は何かしらの基礎疾患を持っている場合もある(Evidenceあり)。さらには、年齢とか性別とかでもそうですけど、治療に一番大事なインスリンが種類が豊富で、どのインスリンが合う合わないってのも重要。ここまで読んでみて、「えっ?」って思う方は、向いてないというか手を出さないほうが良いと思います。今じゃこのくらい(インスリンの種類が豊富ということ)のことは、飼い主さんもだいたい調べてきてるから知ってることだし。何せ、この糖尿病治療で最も、最上級で必要なのは「コミュニケーション能力」。どれだけ相手の家に土足で入り込めれるか?ってことに掛かってきます。

 

まずは動物病院で血糖値を安定させるまでのやり取り(時間と費用の話や基礎疾患のフォローなど)、そして安定してからの家での食事の種類から指導方法、食事後のインスリン投与の時間のタイミングに、血糖値チェックのための通院頻度に、さらにそこに掛かる費用や時間などの労力。それらを、すべてバックアップしてあげれるコミュニケーション能力、つまり人間関係構築能力が、我々専門家と飼い主さんと糖尿病を罹患している動物たちとの関係性を、治療においては治療方針を運命づけることとなります。これらにさらに磨きを掛けるのなら、最新の知見を英文学術論文で読みあさるなど、やることが山ほどあるのです。これら一連の作業に、どれだけ真摯に取り組めれるか?、がここに掛かってくると思います。

 

現在僕は、多くの糖尿病患者を抱えていますが全てのご家族の方と濃密なコミュニケーションをさせて頂いており、相手の生活家庭環境を診察室でさらけ出してもらいながら、そしてその生活家庭環境を真っ向から否定したり肯定したりしています。もちろん結果にはこだわっており、ほとんどの子たちが糖尿病を安定しながら治療に専念出来ているかと思われます。そして所属する各学会から届くダイレクトメールにも目を通し、気になる文献も読みあさり、常に頭のなかをフレッシュな状態にキープしています。これは、専門家でもあるというプライドと同時に、飼い主さんに適切な治療法を提供したいがために自分でこだわり続けてやっていけている大事な必須事項であります。ですので、これができなければ、最高なパフォーマンスも提供できずに、飼い主さんに迷惑を掛けてしまうと思うのです。

 

以上のような理由からも、専門書が存在しないという点はご理解して頂けたのだと思っています。またこの治療法にはコツは存在しませんということもご理解して頂けたのではないでしょうか。その理由は、繰り返しになるかと思われますが、糖尿病の治療法はすべてが「オーダーメイド」であるからなのです。

 

【ひとりごと】眠いなぁ

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今日、三重県から当院にお越し頂いた飼い主さんがいた。その飼い主さんは、地元や名古屋市内のいくつかの動物病院を経て、当院にお越しになった。つまりセカンドオピニオン。病名は糖尿病。僕の専門とする分野である。

 

僕の糖尿病の診察は、まずはヒアリングから始まる。このスタイルは、尊敬する門脇先生に教えてもらったスタイルである。門脇先生は、日本糖尿病学会の理事長でもあり、東京大学大学院医学研究科の教授で、世界のトップに君臨するバリバリの研究者でもあり臨床医でもある。ヒアリングする理由は、企業秘密であるが、少し前に書いたブログ「糖尿病を専門として治療し続けて思うこと」でも取り上げたが、糖尿病の治療で最も大事なのは、飼い主さんとのコミュニケーション。僕は、それを家族会議みたいなもの、と言っている。詳しくは、ブログ記事をご覧頂きたい。特に、今日みたいなケース、セカンドオピニオンのケースではコミュニケーションを通じて、関係構築が重要となってくる。さらには、僕は糖尿病の学位を取得している専門家(日本の獣医業界には専門医制度が存在しないため、このような言い回し方になってしまうのだが)なので、結果より成果が大事になってくる。糖尿病治療における成果というのは、抽象的な言い方になってしまうのだが、「僕が土足で飼い主さんの家に入り込みながら治療が出来るかどうか」を指している。ざっくばらん言えば、「何でも言える関係」と言えよう。

 

僕は、飼い主さんとのある程度のコミュニケーションと、そのワンちゃんの基礎情報を入手することで、だいたい糖尿病に罹患している身体の中身が手に取るようにわかる感覚になる。それは、僕が研究から糖尿病に向かい合ったことがあるからだと思う。基礎研究〜応用研究〜臨床研究、すべてにおいて糖尿病を網羅した。そして、今でも最新の情報は学会や学術誌から入手して、頭の中の情報を更新していることに務めている。こういう作業も、研究者だった頃からの日課だったので、今でも普通にしている。ここまで、自分の身体の一部とした糖尿病治療というものに対して、今でも思うのは、糖尿病治療は本当にオーダーメイドであるということ。現に、糖尿病治療の専門書や教科書は確立されていないのは、それだからであろう。

 

今日、飼い主さんからヒアリングした内容は、今までの治療方針などが5割。そして4割は飼い主さんが希望する治療方針について。そして残り1割が僕がしたい治療方針についてお話することにした内容である。今までの治療方針について、僕は平気で賛成反対を言及するようにしている。ちなみに、賛成するケースはほとんどない。ここまで言えるのは、ナルシストでも何でもなく、僕が糖尿病の専門家であるという確固たる自信と業績に基いている。そして、よく感じるのが、糖尿病マニアと言ってしまいたくなるような悲観的現実が、多く存在しているということ。そこで、ブログタイトルでもある「糖尿病マニアと専門家との違い」である。

 

糖尿病という病は本当に治療方針を組み立てるまでが長く、そして困難を極める場合もある。だからこそなのか、勉強好きな先生方は一度勉強するとハマりやすい傾向があると勝手に思っている。しかしながら、それは、ただのハマりであり専門家でもなんでもない、ということ。実際に、今日の飼い主さんにも教えていただいたが、前の病院では「血糖値を下げれば治る」や「これでダメなら次はこれ」のように多くのインスリン製剤を使い回しになっていたり、また専門用語を多用し治療を行っていたということ、をちらほら耳にする。それではさすがに、飼い主さんには不信感を持たせてしまい、さらに治療方針が伝わることはない。伝わらない時点で、専門家ではなくただの陶酔、つまりマニアである可能性は非常に高いと、個人的には思っている。専門家はしっかりと「わかりやすく伝える」ことができるから専門家なのでしょう。

 

今日は、そのマニアからのセカンドオピニオンであったため、慎重にお相手させて頂きましたが結局のところ、先述させて頂きましたが、「相手の家庭に土足で入っていくようなきめの細かいやり取りも、糖尿病治療には必要だ」、としっかり飼い主さんとのコミュニケーションの間にお伝えも出来ました。それはマニアでは決してできないパフォーマンスでもあると思っています。隅の隅から糖尿病を知っていて、さらにはオーダーメイドで治療方針を組み立ててあげることができるのが、専門家であると思っています。科学者でもあり研究者でもあり臨床家でもある僕が言うのだから、間違いないと思います。

 

【ひとりごと】マニアは支離滅裂なことをいう

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ネットサーフィンしていると定期購読しているMERCK(メルク社)からメールがきた。と同時にFacebookのMerckページも更新され、おっ!同期してるのか?と思ったのは置いておいて、MERCKが珍しくペットのニュースを更新してた。それもあの有名のCDC(アメリカ疾病予防管理センター)のリンクを貼ってだ。

 

内容は、「To enjoy your pets’ companionship for a long time, take care of their health and well-being.」というもので、ざっくばらん言えば、「ペットの健康管理はあなたに懸かっています」的なベタな内容だった。いかにも定期配信らしい内容笑。でもそこで少し驚いたのはCDCのリンクが貼られていたということ。そこでは、以下の内容が並んでいました。

 

Helth Benefits of Pets

Pets can decrease your:

Blood pressure
Cholesterol levels
Triglyceride levels
Feelings of loneliness

Pets can increase your:

Opportunities for exercise and outdoor activities
Opportunities for socialization

 

ふむふむ。飼い主にとっては痛いところを突かれているような内容ですが、アメリカペット事情を物語っているようにも感じられます。これは人間社会でも同様ですが、日本人よりも欧米人のほうが肥満は多く、それはペットでも同様にあると言われています。高血圧に、高コレステロール血症、高トリグリセライド血症など(まぁここでは追記で孤独さってのも入っていますが)がものすごく多いです。これはモロに食生活ですよね。それをMERCKが言うのはわかるのだけど、CDCが言っちゃうって・・・って少し違和感もあったけれど、影響力の差でいうとCDCに軍配あがるし、これはこれでいい企画なのかもしれませんね。例え話ですが、日本でこれをするとしたら、ファイザーが企画している裏でいきなし首相官邸から「ペットの肥満、ぜったいダメ」っていうノリです。

 

でも一見、for ペットというより、ペットを通じて人間が啓蒙啓発されているのでは?とも思いました。人の食生活がモロにペットにも影響を及ぼしている、という考え方は合っているし正論なんだけれど、一見普遍的な情報に成り下がっているようにも感じられる。でも万国共通なんですね、「あなたのペットのために」というフレーズは。良いのか悪いのかわかりませんが。少しだけ我を出すとするならば、いくらデカイ組織から言われたとしても、心に響く人なんか少ないんだから、かかりつけの先生や病院から診察室で言われたほうが、よっぽど良いなと思いました。

 

【ひとりごと】夜更かしするぞー

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今日の日経メディカル記事に、糖尿病治療の副作用の一つである低血糖をワンコが防いでくれるという記事が載っていました。

 

“低血糖アラート犬”が1型糖尿病患者の低血糖を感知し、意識消失や緊急通報回数が減少

 

記事を一部転載しますが、全米で勢力的に介助犬を育成しているIndiana Canine Assistant Network (ICAN)のDr. Dana Hardinさんが、米国糖尿病学会で発表した内容となります。血糖値65mg/dL未満を低血糖、同80~120mg/dLを正常血糖と定義。1型糖尿病患者の額や首筋から低血糖時と正常血糖時のを採取し、同じ形状で見分けがつかないボトルに入れ、さらに第三者の汗のサンプルも加え、低血糖時のものを嗅ぎ分けさせる訓練を行ったところ、アラート犬は付き添っている患者の低血糖を感知すると、患者の腕や足を揺する。患者がそれに反応を示さない場合、アラート犬はまず咆哮して周囲に手助けを 求める。周囲に誰もいないことがわかると、アラート犬は電話の受話器を外し、あらかじめ設置してある緊急通報用パッドを叩いて救急車を呼ぶ。一方、患者か ら反応があった場合は、冷蔵庫を開き、オレンジジュースなどの糖分を含む飲食物を選択して患者の手元に運んでくれて、低血糖を回避してくれる。Hardin氏は、「低血糖アラート犬が汗の中のどのような成分に反応しているのかは、まだわかっていない。糖以外のものと考えられ、現在、研究を進めている」と述べています。

 

糖尿病治療においての低血糖イベントというのは、命に関わることなので、育成に励んで頂きたいと思うし、いつかアメリカで見学もしてみたいと思います。またその一方で、低血糖イベントを限りなく少なくさせる新しいインスリン製剤であるデグルデクの開発も急ピッチで進んでいることから、今の糖尿病業界は非常に勢いがあると思います。

 

つい先日、僕が診ているワンコが低血糖で急患で運ばれました。幸いにも大型犬で体力もあった子なので、低血糖発作はなく、少し元気が無いという状態だったので点滴をして、状態を安定させ、その日のうちに退院してくれました。糖尿病歴が長いワンコで、セカンドオピニオンで診るようになり、肥満と肝臓のケアを同時に進めていき、インスリン製剤の適材適所な供給をすることで、今は普通のワンコと同じように生活を送ってくれていただけに、オーナーさんにはご迷惑をお掛けしました。インスリンの量を、再度変更するために、近日中にお預かりをして、BGCを実施する予定です。この状況を診ていて思ったのは、糖尿病の血糖コントロール不良になったワンコが、基礎疾患のケアをすることで、状態がかなり改善したときのインスリン製剤の量には気をつけなければいけないということ。体重は勿論のことだが、必要な検査をし、モニタリングはやっていかねばならないのだなと、自分の詰めの甘さを実感しました。猛省。

 

【ひとりごと】台風がくる

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米国糖尿病学会が行わたというニュースレターを受け取り、またまたため息をついてしまいました。先日行われた日本糖尿病学会でも注目を浴びた新しいインスリン製剤である「デグルデク」の大規模調査がアメリカでも行われたというデータを見てみた。

 

インスリンデグルデクはインスリングラルギンより低血糖リスクが低い

1型糖尿病を対象としたものが2試験、2型糖尿病を対象としたものが5試験で、試験期間は26週間あるいは52週間。本メタ解析の対象となった患者はデグルデク群が2899例、グラルギン群が1431例で、そのうち1型糖尿病患者はデグルデク群637例、グラルギン群 321例、2型糖尿病患者はそれぞれ2262例、1110例。さらに、2型糖尿病患者のうちインスリン治療を受けたことがない患者はそれぞれ1290例、 632例。インスリン治療を受けたことがない2型糖尿病患者における発現頻度については、確定低血糖がデグルデク群はグラルギン群より17%有意に低かった。同様に、夜間確定低血糖は36%、重度の低血糖は86%それぞれ有意に低かった。すべての2型糖尿病患者で発現頻度を見ると、デグルデク群の方が確定低血糖は17%、夜間確定低血糖は32%それぞれ有意に低かったが、重度の低血糖は有意差がなかった。維持期間においては、確定低血糖は25%、夜間確定低血糖は38%とより発現率が下がり、いずれも有意な差があった。1型と2型の糖尿病患者を合わせた本メタ解析の全患者における発現率を見ると、確定低血糖は9%、夜間確定低血糖は26%、いずれもデグルデク群で有意に低下していたが、重度の低血糖は有意差がなかった。

 

デグルデク発売、待ち遠しいです。獣医学領域でも使用出来れば、かなりオーナーさんの負担も減るると思います。どこかの大学で大規模調査の指揮をとってくれないかな。

 

また、こんなのもありました。

肝硬変合併の糖尿病患者における血糖コントロールはリラグルチドが優れる

インスリン療法を行った肝硬変合併糖尿病患者7例に対して、リラグルチド(0.6mg、1日1回投与)とエキセナチド(5μg、 1日2回投与)をそれぞれ2日間ずつクロスオーバーにて投与し、CGMによる血糖測定を行った。血糖の変動パターンを見ると、リラグルチドの場合はインスリン治療で得られる血糖パターンと類似しており、朝食後に高めのピーク、日中および夕方にやや小さいピークが認められた。一方、エキセナチドの場合は昼食後と深夜帯に大きなピークを有するパターンを示した。血糖値の曲線下面積(AUC)を算出すると、全日(24時間)はリラグルチドが4176.7±1146.8mg/dL*hr、エキセナチドが4652.9±1621.6mg/dL*hrと、リラグルチドの方が有意に低かった(P<0.05)。肝硬変合併糖尿病患者において、ヒトGLP-1アナログ製剤のリラグルチドはエキセナチドに比べ、より良好な血糖コントロールをもたらすことが分かった。

 

リラグルチドを肝硬変併発の糖尿病にかぁ・・・発想は無かった。反省。猛勉強しなくては。猫の肝障害併発からの糖尿病の血糖コントロールに、もしかしたら効果的なのかもしれませんね。ただしインスリン抵抗性からインスリンが枯渇する病態スピードが早いのが猫の特徴でもあるので、かなり意識して診断しなければ難しい臨床研究になりそう。

 

【ひとりごと】今年度発表する学会は3つ

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今日は獣医師会の会合に出席していました。個人的には非常に勉強になったと思っています。その獣医師会に向かう直前、つまり病院を出る直前にとある患者さんからお電話頂きました。その患者さんは、糖尿病のニャンコを飼われている方で、うちの患者さんでもあるのですが、基本僕は診ていません。この話を進めていく前に、今僕が診ている糖尿病の動物はワンコ1頭にニャンコ1頭のみです。当院が診ている全体数のうちのごく僅かでしかないのです。ただ、他の先生が担当しているワンコやニャンコの治療方針にアドヴァイスはします。ですが基本は、担当の先生が診てくれています。ですが、血糖値のコントロール操作は、僕が群を抜いて断トツに上手いということは言及しておきます。専門家ですからね。

 

話を戻しましょう。外出する直前に掛かってきた電話に出ると、いきなり「先生、明日いる?」でした。僕は「はい、いますよ。」と応えると、その患者さんは「先生、診てくれない?お願い。」と。僕は「はい、かしこまりました。お待ちしています。」と。患者さんは「明日ご飯食べてからでいい?」と。僕は「はい、構いません。ですが・・・」と言い掛けたとき、患者さんが「了解してます。インスリンは打たずに行きます。」と仰られました。僕は「(少し照れながら)は、はい、よくご存知で。」と。患者さんは「だって前に先生に言われましたもん。コントロールするときは、そうしろって。」と。僕は「そうでしたっけ?先に言われちゃいましたけど。」と。患者さんは「言いましたって。食後高血糖を診たいからってね。」と。僕は「はい、その通りです。」と応えると、患者さんは「じゃあまた頼みますよ!」と言ってくれました。

 

上記で展開した会話を読むだけでは、僕と患者さんが交わしている内容は伝わらないかもしれません。さらに獣医師でも伝わらないかもしれません。ですが、この会話にはものすごい大事なことがたくさんあります。それは、一度しか関わったことがない患者さんが、僕が言ったことを覚えていてくれてた、ということです。これは正直、たまらん!です。そもそも僕は糖尿病の動物を飼われている患者さんと初めてお会いしたときに言うことことがあります。これは絶対言っています。

 

「僕といっぱいコミュニケーションしましょう!!」

 

以前書いたブログ「糖尿病を専門として治療し続けて思うこと」でも紹介しましたが、糖尿病治療っていうのは「家族会議」みたいなニュアンスを持ち併せています。また、「相手の家庭に土足で入っていくようなきめの細かいやり取りも、糖尿病治療には必要」と言いました。ですので、僕が一番大事にしているのは、「コミュニケーション」です。糖尿病の治療には、時間も掛かりますし、同時にお金も掛かります。そして僕は言いたいのは、専門家である我々が、時間が掛かることとお金が掛かることを気にしてはいけない、ということ。時間とお金、これを気にしだすと、人間は表情に絶対的に出ます。それが、飼い主さんに伝わることだけはしていけないと、僕は思います。それら難問をカバーしていけるのが、「飼い主さんとのコミュニケーション」なんだろうと、経験上、よく思うのです。「気にしない」と言ってしまうのは印象が悪くなるので、あえてフォローしますが、動物病院の経営的な諸諸問題にも関わることですから、獣医師と動物病院側との交渉調整など、ビジネスライクな観点も獣医師には必要な要素になってくるかと思われます。また治療に際しての予算もあるかと思います。その予算内でバシっと決めれるようにするのもやはり「コミュニケーション」がモノをいうと思うのです。

 

【ひとりごと】このひとりごとを気にしてみてくれるひとがいるらしい

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先ほど、本日最後の血糖値測定をし、たった今帰宅しました。

 

数日前から、糖尿病発症をしたニャンコをお預かりをして、治療を開始しております。単純に治療をすれば良いというものではなく、状態によりけりですが治療の先のことも考えていかなければなりません。なぜなら、ずっと病院にいるわけにもいかないので、お家で血糖値のコントロールが出来るようになるためにも、入院中のニャンコの血糖値のコントロールはものすごく重要なのです。

 

今回のニャンコにだけ限った話ではありませんが、動物の世界でも糖尿病は存在します。そのなかでも、ニャンコの糖尿病は、ものすごく難しいのです。理由は少し専門的になるので、さぁ〜と流して頂ければいいのですが、脱水があるのか?ないのか?体重は減ってきているのか?維持なのか?食欲があるのか?ないのか?体内の脂肪は肝臓にいってしまっているのか?いっていないのか?黄疸はあるのか?ないのか?電解質は大丈夫なのか?大丈夫じゃないのか?リンは?カリウムは?カルシウムは?インスリンの量は合っているのか?違うのか?・・・・・・・・・などなど・・・・・・・・・挙げだしたらキリがありません。また簡単に言ってしまえば、ニャンコの糖尿病は、ヒトの糖尿病に似ています。つまり、生活習慣から発症するケースが圧倒的に多いと言っておきましょうか、確率的にはそう言われております(Evidenceあります)。

 

以前、ここで書いたブログ「糖尿病を専門として治療し続けて思うこと」でも述べましたが、糖尿病治療というものは、「家族会議みたいなもんだということ」です。こう言う理由ですが、基本的に僕ら獣医師は糖尿病の治療はしません。治療は基本、お家で行うものです(インスリンを注射するという意味で)。ですので、適切な治療方針を立てて、飼い主さんに教授していかなければいけないということなのです。繰り返しになりますが、特にニャンコの場合、生活習慣が関係してくる場合が多いので、前のブログでも「相手の家庭に土足で入っていくようなきめの細かいやり取りも、糖尿病治療には必要」と表現させて頂いたわけですね。

 

先述しましたが、ニャンコの糖尿病は、様々な要因が関係してきて発症したり、血糖値のコントロールを不良にさせたりします。ですので、こればっかりは経験も大事ですが、知識がモノをいいます。詳しく言えば、基本中の基本を知っておかなければ痛い目に遭う場合もあるのですよね。あとは、コミュニケーション能力です。これは飼い主さんをお相手する場合に発揮されますが、繰り返しになるのですが、基本、治療はお家で行っていきますので、わかりやすく説明しなければいけません。

 

糖尿病の治療は、ニャンコでもワンコでも、ほぼ全員がオーダーメイドの治療方針になります。ですので、商業誌に書かれているような非常に定性的な情報を鵜呑みにすると危ないといいいますが、痛い目に遭うのです。こんだけいろいろ垂れている糖尿病研究者の僕ですが、未だに分からないこともたくさんあります。変な話、新規の糖尿病のニャンコに出会う度に、それを思い、痛感するのです。またプライドもあります。なので、さらに勉強するのですよね。本当に、鍛えられますよ。頑張らなくては。

 

【ひとりごと】今回のニャンコは治せるので治します。

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